..........................................................
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O WIELKOŚCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRAŻONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGÓLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES, NA KTÓRY USTALANE JEST PRAWO DO ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO*
Oświadczam, że w roku kalendarzowym .............................. powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych ogólnej powierzchni wynosiła ....................
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
*)	Oświadczenie wypełnia i podpisuje każdy członek rodziny który posiada gospodarstwo rolne.
**)	Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny (w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r. do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).
..........................................	........................................................................................
(miejscowość, data)	(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)